4+7集采之后，各省药品采购将往何处走？
如果说“4+7”集采对于医药行业整体生态环境的影响还有待观察，其产生的业界焦虑则毋庸置疑。原研药厂家焦虑，过专利期产品是不是应该价格跳水，该跳到什么位置；如果不选择价格跳水，量价齐跌已成必然局面，未来的营销又该如何开展。
仿制药厂家焦虑，花大价钱排长队做一致性评价似乎并不能带来额外收益，只能保证产品在再注册环节存活下来，而采购环节破釜沉舟的对手会报出什么样的价格还是未知数。政策的设计和执行者是否也同样焦虑，我们不得而知。
业界的集体焦虑可以催生悲观的寒号鸟，“4+7”集采落地不到一个月第二批将马上开展的流言便沸沸扬扬。业界的集体焦虑也可以催生乐观的鸵鸟，认为国家层面的集中采购定格在“4+7”集采的25个中标品规。
对政策的预判历来是仁者见仁智者见智，预判的依据是什么比预判结果是什么更重要。政策在形成和落地的过程中也会受到各种因素的影响，即使目标明确地出发，实际结果也难免产生偏离，因而环境中重要的影响因素也不容忽视。
问题1：“4+7”集采的初心是什么？
不忘初心，方得始终。“4+7”集采在很大程度上是仿制药一致性评价的配套政策，这就需要我们退后一步来看仿制药一致性评价的政策目标——推进中国制药工业革命2.0，生产有质量保证的仿制药，从而促成过专利期原研药专利悬崖的出现。
从目前来看，“4+7”集采是以仿制药一致性评价的结果为基础，加速实现这一政策目标的最有力方式，没有之一。
问题2：药品集中采购在未来医改中将起到什么样的作用？
药品集中采购是医改的突破口，或者说抓手。根据《深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务》，国务院医改领导小组今年内将制定以药品集中采购和使用为突破口进一步深化医改的政策文件。
突破口通常意味着如果这件事情上取得了进展，后面的一系列工作就可以随之进行。那么等在后面的工作可能有哪些？可以想到的有如下几项：
1）医疗服务价格调整与医院薪酬制度改革
腾笼换鸟产生医保基金结余，从而为医疗服务价格调整与医院薪酬制度改革创造了空间。
毕竟在经济进入新常态与减税的大环境下，财政对医改的投入能够保持历史水准已实属不易。进一步改革的空间需要通过现有资源的腾挪与重新配置来创造。
2） 按通用名设定医保支付标准
政策要求原则上按通用名制定药品支付标准，那么问题来了——如果市场上过一致性评价的药品存在多家，价格各自不同，这一按通用名制定的支付标准如何形成，又应该是多少？
这意味着未来的机制设计需要找到一个合理的接口，和目前按不同企业进行支付的体系进行平稳过渡。在此，药品采购形成的实际中标价格可以成为没有疑议的桥梁。
3）破除以药补医
如果说过去的药价中存在水分，成为以药补医的资金来源。“4+7“集采的中标价大幅下降，平均高达52%，部分产品高达90%以上。虽然其确切的市场影响有待进一步观察，但水分被挤出来了不少是个不争的事实。
问题3：未来药品集中采购会如何开展？
从对问题1和问题2的讨论来看，药品集中采购是诸多政策推进的突破口，包括推动仿制药一致性评价落到实处、形成按通用名制定医保支付标准、为医疗服务价格调整与医院薪酬制度改革提供资金来源。
所以药品集中采购一定会被推进，只是集中到何种程度的问题。换而言之，政府有能力也有意愿做集中采购，但市场可以支持什么程度的集中供应？这一顾虑在此前上海带量采购的实践探索中有所体现。
我们可以看到在上海第二批带量采购的制度设计中，将上海市场划分为两个片区，也支持两个厂家中标——具体规则为最低价中标，得到一个片区；次低价拟中标，可以选择是否降至最低价，愿意则得到另一个片区；如果次低价不愿意降价跟标，则最低价得到两个片区。从实际中标结果来看，仅有少数次低价产品选择跟标。
上海第二次带量采购分片区双中标的实践在制度探索层面是有意义的。目前从全国范围来看，药品生产企业的产能集中度与质量水平总体上并没有达到国家多年来对于行业的规划蓝图。
企业产能的扩大是一项长期工程，需要大量的资金投入。即使通过集团并购来整合现有较为分散的产能，质量标准与监控等软性的东西要在集团内部取得统一也需要假以时日。
这意味着集中采购的推进过程，也是探索目前制药行业可以接受需求集中到什么程度的过程。毕竟多年来药品采购政策都将”保障供应“与”保证质量“放在首要位置。从”4+7“省级扩面实践来看，河北作为第二个省份跟标时，福辛普利纳的中标品就直接表示无法供应。
第一批”4+7“结果在全国层面的带量推进优先于第二批集采的开展，除了消除地区之间的价格不平衡带来的诸多管理问题与舆情问题之外，也可以了解企业实际供应能力以及可能出现的问题，从而确定下一步迈多大。
问题4：中央与地方药品集中采购的职责平衡可能出现在什么地方？
国家层面的集采如果进行产品扩面，必然要考虑优先选择哪些产品。医保资金占用大的治疗领域，或是未来随着社会疾病谱的发展可能出现较大的资金占用的治疗领域，更可能成为国家牵一发而动全身的抓手。
“4+7“集采目前已经涵盖了心血管治疗领域的不少大产品，对于这一治疗领域的意义是多维的：
1）中标品价格下降以及同通用名原研产品梯度降价带来的基金节约；
2）2~3年后该通用名下医保支付标准调整至中标品带来的基金节约；
3）同一治疗领域的品间替代产生的基金节约——普药不同通用名的很多药品间可以相互替代，这意味着集采并不需要囊括所有的通用名就可以对整个治疗领域产生影响。
重要的事情优先处理，临床药品用量大、医保资金占用大的慢病领域必将成为集中采购的优先落点。
集中采购考虑的重点治疗领域，会和分级诊疗着力的重点疾病领域存在交集，在一定程度上对于基层医疗机构用药也将起到引导规范作用。
而其他的药品，则会在省级或地市层面，通过GPO或医院采购的形式在平台上开展。
文章来源：亿欧网
